Formularz zapisów

1. Wybór obozu

Proszę wybrać jeden z dostępnych turnusów. Należy mieć na uwadze, że czasami pojedyncze miejsca na danym turnusie mogą się zwolnić. Wynajęcie replik obozowych da uczestnikowi dostęp do naszego arsenału.

Obóz

Czy chcesz wynająć repliki obozowe? (+200PLN)

Czy uczestnik już u nas był?

2. Informacje na temat uczestnika

Poniższe informacje są niezbędne do stworzenia internetowej karty kwalifikacyjnej uczestnika obozu. Dane zostaną udostępnione tylko i wyłącznie pracownikom ASG Runowo.

Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Adres zamieszkania:
PESEL:
Przebyte choroby (ospa, różyczka itp.):
Informacja o przebytych szczepieniach ochronnych wraz z rokiem otrzymania szczepionki (tężec, błonica i inne):
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (alergie, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):
Inne uwagi o uczestniku, komentarz:

3. Informacje na temat osoby zgłaszającej

Dalsza korespondencja będzie kierowana na podany niżej adres e-mail oraz numer telefonu. Ewentualna faktura również zostanie wysłana na podany adres e-mail (po zakończeniu turnusu).

Imię:
Nazwisko:
Numer telefonu rodzica/opiekuna lub osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika:
Adres e-mail:
Powtórz adres e-mail:
Czy chcesz otrzymać fakturę?

Dane do faktury:
Sposób płatności zaliczki: